Συμπληρώστε μόνο όσα γνωρίζετε. Τα στοιχεία θα ελεγχθούν από τον καρδιολόγο.
Δεν ζητάμε ΑΜΚΑ, αριθμό ταυτότητας ή άλλο μη απαραίτητο αναγνωριστικό.